Az 55 éves férfibetegnél 2004 májusában történt bal oldali nephrectomia. Szövettani eredménye pT2, grade 2, világossejtes veserákot igazolt, mely miatt utókezelés nem volt szükséges. Rendszeres kontrolljai történtek. Kezelt magas vérnyomáson kívül egyéb társbetegsége nem volt.

2010. tavaszán készült mellkas röntgen felvetette, majd mellkas CT alátámasztotta tüdőáttét lehetőségét. A CT-n mindkét tüdőben elszórtan kerek, jól körülhatárolt, kontraszthalmozó, lágyrész denzitású gócok voltak észlelhetőek, többnyire a periférián, a legnagyobb 17 mm-es volt. Bronchoscopia történt, negatív eredménnyel. Hasi CT, koponya CT és csontizotóp a további áttéteket kizárták.

Az első vonalbeli gyógyszeres terápia vascularis endothel növekedési faktor receptor (VEGFR) gátló, sunitinib formájában zajlott. A beteg igen jó általános állapotú volt, gyakorlatilag panaszmentes. MSKCC szerint jó prognózisú (ECOG 0, haemoglobin normál, LDH normál, korrigált kálcium normál, diagnózistól a terápiáig eltelt idő 6 év) volt. A sunitinib kezelés 2010. májusában indult 50 mg/nap dózisban, 4/2 hetes ciklusokban. Az első ciklus során grade 1 hasmenés, grade 2 kéz-láb szindróma, a második ciklus során grade 1 thrombocytopenia és grade 3 vérnyomás kiugrás jelentkezett, a baloldali következményes halláscsökkenéssel, mely értágító infúziók és a tenzió gyógyszeres beállítása mellett minimálisan javult. Kontroll mellkas CT a tüdő gócok méretének csökkenését véleményezte, emiatt sunitinib kezelése folytatódott, a mellékhatások miatt dózisredukcióval, napi 37.5 mg dózisban, 4/2 hetes ciklusokban (1. ábra). A további ciklusok során fáradékonyság, gyengeség jelentkezett, hallása értágítók ellenére nem javult tovább. Kardiális státusza és pajzsmirigy funkciói a terápia során normál tartományban voltak. 2010. novemberi mellkasi CT a gócok minimális növekedését, RECIST szerint stabil betegséget detektált. 2011 májusában készült mellkas CT-n volt észlelhető a RECIST szerinti progresszió. A sunitinib terápia összesen 8 ciklusban, 12 hónapig tartott.

A másodvonalas terápia 2011 júniusában indult mTOR gátló, everolimus formájában, egyéni méltányossági finanszírozással, napi 10 mg dózisban, 4 hetes ciklusokban (2. ábra). Mellékhatásként bőrviszketés, íz érzés zavar, étvágytalanság jelentkeztek már az első ciklus során. A második ciklust követően vércukor-, koleszterin- és lipid-szint emelkedés, valamint száraz köhögés alakult ki. Mellkas röntgen és a 3 hónap után készült mellkas CT kizárta pneumonitis lehetőségét. A tüdő áttétek kisfokú javulása, RECIST szerint stabil betegség volt detektálható (3. ábra). Fél év everolimus kezelés után a betegnél hátfájás hátterében gerinc MRI-n többszörös csontáttéteket, valamint a háti XII-es csigolyában 20 mm-es lytikus áttétet véleményezett. Képalkotó vizsgálatokkal a korábbi léziók RECIST szerinti progressziója is észlelhető volt. Az everolimus terápia összesen 6 ciklusban, 6 hónapig tartott.

A harmadik vonalbeli kezelés klinikai vizsgálat keretében zajlott, sorafenib napi 2x400 mg formájában. A kezelést a beteg jól tolerálta, de 3 hónap után elvégzett kontroll vizsgálatokkal progresszió igazolódott, emiatt 2012 márciusában a terápia befejeződött.

A beteg fiatal kora és igen jó általános állapota miatt negyed vonalban, off label indikációban interferon kezelés is megkísérlésre került, de intolerancia miatt 1 hónapon belül fel kellett függeszteni.

Az aktív onkológiai terápia teljes időtartama 22 hónap volt.

Ezt követően a „legjobb tüneti ellátás" kereteiben történik a beteg gondozása. Alapbetegsége folyamatos progressziót mutat, általános állapota romlik. Az áttétek megjelenésétől eddigi túlélése 29 hónap.

Az esettel kapcsolatos gondolatok:

• Nephrectomia után posztoperatív kezelés szükséges-e? 

Az eddigi adjuváns klinikai vizsgálatok alapján, ép rezekciós széllel történt nephrectomia után, egyelőre nincs olyan készítmény, mely a relapszusok arányát csökkentené, emiatt posztoperatív terápia nem szükséges.

• Jó prognózisú, csak tüdőáttétes betegnél az első vonalbeli terápia opciói?

Az első vonalbeli terápia hazai standardja a sunitinib. Javasolható lenne interferon bázisú, lehetőleg bevacizumabbal kombinált terápia, vagy pazopanib kezelés is, melyek hazánkban nem finanszírozottak.

• Sunitinib dóziscsökkentés indokolt volt-e a grade 3 tenzió kiugrás után?

Bár a vérnyomás beállítását követően a kezelés az eredeti dózisban folytatható lett volna, de a nem javuló maradványtünetek miatt és a beteg határozott kérésére történt a dózisredukció.

• Mérsékelt progresszió esetén helyesen történt-e a sunitinib terápia további fél éves alkalmazása?

Bár a RECIST értékelés nehézségei egyre jobban ismertek a target terápia alkalmazása során, mégis a gyógyszeres váltás RECIST szerinti progresszió esetén indokolt csak, vagyis nem kisfokú romláskor. A minimálisan progrediáló betegek szoros radiológiai kontroll mellett folytatják a terápiát.

• Az alkalmazott készítmények megfelelően hatékonyak voltak-e?

Mind az első vonalbeli sunitinib, mind a másodvonalas everolimus terápia eredményessége, a beteg eddigi túlélése meghaladta a törzskönyvező vizsgálatok által közölt eredményeket.

Összeállította: Dr. Maráz Anikó