Az 57 éves férfibeteg 2010.05.12-én sürgősséggel került felvételre fájdalmatlan haematuria miatt Urológiai Klinikára.

• Felvételi status: Vesetájak szabadok, nem érzékenyek. Ép genitáliák. RDV: norm. prostata. Vizelet: p: neg., macroscopos haematuria. Status egyebekben negatív.
• Cystoscopia (2010.05.13.): Kp. vértelt hólyagnyálkahártya. Ép uretherszájadékok, bár a bal uretherszájadék kissé elődomborodik. A bal uretherszájadék mellett kissé vérzékeny nyálkahártya. Kő, tumor nem látható.
• Hasi-kismedencei UH (2010.05.13.): A jobb vese eltérés nélkül. Bal oldalon az alsó pólushoz csatlakozva, kb. 4-5 cm méretű, elődomborodó lágyrészképlet látható, melyben apró rögös meszesedések vannak. Vélemény: Tu.renis l.s.

A diagnózis pontosítására hasi-kismedencei CT készült (2010.06.22) A bal vese középső-alsó harmadában egy 70x63 mm nagyságú, inhomogén belső hypodens területeket is tartalmazó, kontrasztanyagot halmozó lágyrész képlet figyelhető meg. Az elváltozás kontúrja elmosódott, körülötte a zsírtér finoman infiltrált. A húgyhólyagba kontrasztos vizelet jutott, sima kontúrú. A hasi aorta normális tágasságú. A vizsgált régióban jelentősen megnagyobbodott nyirokcsomó nem észlelhető. Vélemény: Tu. renis l.s.

2010.06.30-án bal oldali radikális nephrectomia történt.

Szövettan: Világossejtes vesesejtes carcinoma, Fuhrmann Grade II-III., pT3a. Az egyik hilusi kimetszésben a vena renalis átmetszetében egy 7 mm átmérőjű bevérzett tumor részlet figyelhető meg, bizonyítva a vena invasio fennálltát. Az ureter rezekciós vonala tumormentes.

Urológiai-onkoteam döntés alapján adjuváns onkológiai kezelés nem volt szükséges, a beteg további követését javasolták.

2011 áprilisában elvégzett csontizotóp vizsgálat a thoracalis V. csigolyán soliter csontfolyamatot mutatott, melynek követésére 3 hónap múlva kontroll csontszcintigraphiát javasoltak. Az elvégzett mellkas rtg., hasi-kismedencei CT recidívát, távoli metastasist nem igazol.

A kontroll csontizotóp vizsgálat nem történt meg.

A beteg 2014.11.03-án jelentkezett sürgősségi betegellátó osztályon egy hete fennálló, bal könyökre lokalizálódó panaszai miatt. Könyöke megduzzadt, nehezen tudta mozgatni. Baleset, sérülés nem történt. A mélyvénás trombózis és traumás elváltozás kizárására képalkotó vizsgálatok készültek.

Status: bal könyök kifejezetten duzzadt, melegebb tapintatú, mozgás beszűkült, fájdalmas. Érzés, keringés intact. A bőr nem hyperaemiás.

• Bal könyök rtg.:A humerus distalis végén a supracondyler régióban összességében kb. 7,5 cm hosszúságú szakaszon csontdestructioval járó lyticus csontelváltozás látható. Környezetében periostealis reakció illetve a lágyrész kiszélesedésben szabálytalan alakú meszesedés figyelhető meg. A humerusban látott elváltozás az alapbetegség metastasisának megfelelhet (1. ábra)
• Mellkas kétirányú rtg: Mellkasi folyadék nem látható. A tüdők tiszták, jó légtartóak. A jobb hilusban 4,5 cm legnagyobb átmérőjű tömöttebb terime ábrázolódik. A bal hilus szabályos. A szív normális nagyságú, aorta eltérést nem mutat Vélemény: A jobb hilusban térfoglaló folyamat (met., lymphaenomegalia vagy primer tu?), a status pontos tisztázására mellkasi CT javasolt.
• Bal könyök lágyrész UH: A könyökön látható duzzanat egy kb. 11x5x8 cm-es, erősen inhomogén, echoszegény, cystosusan degenerált részeket, egy helyen apró meszesedést is mutató képlet, melyen belül vaskosabb érágak figyelhetők meg. Körülötte és a könyökhajlatban tágult, kanyargós erek ábrázolódnak. Egy - feltehetően perforáns - vénában thrombus is látható, de benne kis érágak már kimutathatók, így az krónikusnak tűnik. Vélemény: Térfoglaló folyamat a könyökben (az anamnézis tekintetében ez a korábbi vesedaganat áttétének megfelelhet).

Ambulanciánkon történt megjelenését követően staging vizsgálatait komplettáltuk:

• Mellkas-hasi-kismedencei CT (2014.12.11.): Mellkasi folyadék, pleura megvastagodás nem ábrázolódik. A jobb hilusban egy 38 mm legnagyobb átmérőjű, sima felszínű mérsékelten kontraszthalmozó lágyrészképlet ábrázolódik, mely megnagyobbodott nyirokcsomónak tartható. A bal hilusban és mediastinalisan kóros nyirokcsomó nem észlelhető. A tüdők jó légtartók, tiszták, intrapulmonalisan metastasisra gyanús nodulus nem különül el. A basisokon kis kötegezettségek észlelhetők. A bal vesét eltávolították, a veseágyban recidíva nem látszik. A többi parenchymás szerv szabályos képet mutat, és a vizsgált hasi – kismedencei régióban kóros nyirokcsomó sem igazolható. Vélemény: A jobb hilusban lymphadenomegalia. Egyéb eltérés nem igazolható.
• Duplex UH végtagi erek (2014.12.18.): A thrombosis kissé progrediált. Jelenleg már az a. brachialis egyik kísérő vénájában a könyökhajlat felett kb. 6-8 cm magasságig echoszegény thrombus figyelhető meg. A fal mentén látszik némi keringés. A vena cephalica és vena basilica tágabb a szokásosnál, de ezek komprimálhatók, bennük az áramlás a lument kitölti. A lágyrész elváltozás körül tág, felszínes collateralisok láthatók. A lágyrészképlet élénken vascularisalt, met.-re jellegzetes UH képet mutat. Vélemény: A mélyvénás rendszerbe is beterjedő felső végtagi thrombosis.
• Csontizotóp vizsgálat (2014.12.11): A bal humerus distalis részén látott eltérés - a 2014.11.03.-ai rtg leletben is leírt lyticus csontmetastasisnak megfelel. A thoracalis gerincen és a fent részletezett egyéb ízületekben degeneratív folymat jelei.

A vizsgálatok a hilusban nyirokcsomóáttéteket és a bal humerusban soliter csontáttétet igazoltak. Intézeti onkoteam egyeztetés után a kar irradiációját indítottuk 10x3 Gy dózisban (2. ábra), valamint intravénás biszfoszfonát kezelést kezdtünk. A besugárzást követően szisztémás kezelést is tervezük. A mediastinális nyirokcsomó eltávolítását tüdőgyógyászati-onkoteamen mellkassebésszel fogjuk egyeztetni. A progrediáló felső végtagi trombózis miatt terápiás dózisú LMWH kezelést indítottunk.