logo_zold


BCN_ESO_badge


mamma


facebook-mammamia

38. eset

Terápia rezisztens emlőrák esete

Bevezetés

Az emlőrák etiológiai tényezői között a fokozott ösztrogén expozíció és az életmódbeli tényezők mellett jelentősek a genetikai faktorok is. Leggyakrabban a BRCA-1 és -2 gének mutációja azonosítható, melyek kóroki szerepe elsősorban fiatalkori, kétoldali, családi vagy egyéb szervi daganattal való halmozódást mutató emlőrákok esetében merül fel.

Esetismertetés

A negatív családi anamnézisű, korábban 20 éven át fogamzásgátló gyógyszerelésben részesült, glaucomával, diabetes mellitusszal és hipertenzióval kezelt, jelenleg 60 éves nőbeteg esetét ismertetjük. A beteg 2013 januárjában emlőszűrésen vett részt. Mammographia az emlőkben malignitásra utaló eltérést nem írt le. A beteg 2013 áprilisában észlelte a jobb emlő fokozott nyomásérzékenységét. Júliusban önvizsgálat során a jobb emlő belső-alsó negyedében kemény, fokozatosan növekvő méretű terimét tapintott. Az ezt követően elvégzett komplex emlővizsgálat során mammographia az emlőkben kóros eltérést nem írt le, míg ultrahang vizsgálattal a tapintási eltérésnek megfelelően, mélyen, a mellkasfal mentén egy 21 mm átmérőjű, elmosódott szélű, solid terime igazolódott. Aspirációs citológia malignus duktális karakterű sejteket véleményezett (C5). Szeptemberben az elváltozás széles excíziója, valamint szentinel nyirokcsomó biopszia és axilláris blokkdisszekció történt. Szövettani vizsgálat az alábbi diagnózist eredményezte: többgócú ivazív duktális carcinoma (IDC), grade III, pT2 (29 mm), pT1 (11 mm), kiterjedés 39 mm, pN1 (sn) (1/1) (mic) pN0 (0/10), ER, PR, c-erb-B2: negatív, Ki67: 30%, topo2alfa: 5%, R1 (posterior). A beteg adjuváns 4 x AC (doxorubicin-cyclophosphamid), 10 x Taxol (paclitaxel) kemoterápiában részesült. A tervezett adjuváns sugárkezelés (operált emlő+tumorágy boost) 4 frakcióját követően a klinikai rutin kontroll vizsgálaton az érintett jobb emlő fájdalmas duzzanatát, tömött és meleg tapintatát észleltük (1. ábra), mely a beteg elmondása szerint a sugárterápia megkezdése előtt jelentkezett. Nyirokelfolyási zavar talaján kialakult erysipelas gyanúja miatt a sugárkezelést felfüggesztettük, valamint antibiotikus terápiát indítottunk. Bőrgyógyászati konzílium az antibiotikus kezelés folytatását, valamint externák lokális alkalmazását javasolta. A fizikális tünetek és a szubjektív panaszok progressziója miatt a beteg bőrgyógyászati hospitalizációja, illetve mastitis carcinomatosa gyanúja miatt az érintett terület diagnosztikus excíziója történt. Szövettani vizsgálat gyulladásos emlőrákot igazolt. A jobb emlőállomány sugárkezelését folyamatos bőrgyógyászati kontroll mellett folytattuk, a beteg a tervezett 50 Gy dózist megkapta. A kezelés befejezésekor fizikális tünetei, a jobb emlő bőrének státusza további progressziót mutattak: az emlő bőrén vérző kifekélyesedést és a sternum bal szélétől a jobb hátsó hónaljvonalig, illetve a jobb bordaívig terjedő cutan metasztázisok megjelenését észleltük. Kontroll mellkasi CT vizsgálat a bal axillában megnagyobbodott nyirokcsomókat igazolt, hasi UH eltérést nem mutatott. PET-CT vizsgálat a jobb emlő gyulladásos emlőrákja mellett a bal emlő malignus folyamatát, valamint az axillákban, a bal clavicula alatt és a mediastinumban nyirokcsomó áttéteket írt le. Ekkor palliatív 3 heti paclitaxel-bevacizumab kemoimmunoterápiát indítottunk. A kezelés 1. ciklusát követően a jobb emlő tömöttsége, a bőr erythemája és váladékozása mérséklődött, azonban a bal axillában korábban nem tapintott nyirokcsomó metasztázis jelent meg. A beteg fizikális státuszában a kezelés következő 2 ciklusa során változást nem észleltünk, azonban kontroll mellkasi CT vizsgálat multiplex tüdőmetasztázist, valamint jobb hilusi lymphadenomegaliát írt le (2. ábra). Molekuláris diagnosztika gén polimorfizmust és KDR-Q472H mutációt véleményezett, vagyis terápiás célpontként szolgáló „driver” mutációt nem igazolt. A továbbiakban a tripla negativitásra tekintettel BRCA status vizsgálatot tervezünk, amennyiben mutáció igazolható, kezelése klinikai vizsgált keretében lehetséges.

Konklúzió

A betegünk esetében észlelt szövettani eredmény (tripla negatív tumor), a gyors, az adjuváns onkológiai kezelés alatt bekövetkező, gyulladásos emlőrák, illetve szinkron ellenoldali emlőrák formájában megjelenő progresszió alapján a daganat kialakulásának genetikus eredete (BRCA-1 vagy 2 mutáció) felvethető. A nemzetközi klinikai vizsgálatok lehetőséget nyújtanak a betegek szélesebb körű kivizsgálására, részletes genetikai diagnosztika elvégzésére, valamint új, célzott onkológiai kezelések bevezetésére a betegek szoros orvosi kontrollja és utánkövetése mellett.

Összeállította: Dr. Kószó Renáta