A 28 éves nőbeteg 2011 augusztusában nőgyógyászánál jelentkezett, jobb emlő érzékenység és tapintható csomó miatt.

2011. 09.23-án komplex emlővizsgálat és emlő MR vizsgálat történt:

• Fizikális vizsgálat: Jobb oldalon a külső-felső negyedben az axilláris nyúlvány területén egy kb. 3-4 cm nagyságú, kemény, mobilis csomó érezhető. Ugyancsak tömött az állomány a felső negyedek határán is.
• Mammográfia: A jobb oldali külső-felső negyed állományában az axilláris nyúlvány területén kifejezett strukturális disztorzió, aszimmetrikus denzitás alakult ki és lényegében a felső negyedek területén egészen a bimbóig követhető kiterjedt, halvány, öntvényszerű microcalcificatio látszik.
• Ultrahang vizsgálat: A jobb oldali felső negyedi állomány kifejezetten echoszegény, a meszesedéseknek megfelelően apró reflexiókkal. A mintavétel előtt a pacienst emlő MR vizsgálatra küldtük. Ezután az elváltozás axilláris nyúlványi részéből 14G-s tűvel 4 db szövethengert vettünk. A jobb axilla mélyén egy 15 mm legnagyobb kiterjedésű, vaskos cortikálisú nyirokcsomó van melyből cytológiai mintavétel történt
• Emlő MRI (1. ábra, 2. ábra): Jobb oldalon csaknem az egész emlőállományt kitöltően, 7,5x5 cm átmérőjű területen gócos jellegű, helyenként pontszerű, helyenként konfluáló gócokból álló halmozás látható. A jobb külső felső negyedben egy körülírtabb 25 mm átmérőjű halmozó terület látható. A belső felső negyedben egy 10 mm átmérőjű, szintén körülírtabb góc van. A jobb axillában egy 16 mm-es és több kisebb nyirokcsomó látható. Vélemény: A jobb emlő nagy részét infiltráló, a quadránshatárokon átterjedő gócos jellegű, a halmozás dinamikája alapján malignusnak tartható folyamat.

A malignusnak tartott emlőfolyamatból UH vezérelt core biopszia és a jobb axillában látható nyirokcsomóból citológiai mintavétel történt.

• Core biopszia: IDC, Grade II. (3+2+1), ER: 90 %, PR: negatív, c-erbB-2: negatív, topo2alfa: 10 %, Ki67: 15 %
• Cytológia: C5. Tumorsejtek, malignitás. A minta metastaticus axillaris nyirokcsomóból, emlőcarcinoma nyirokcsomó áttétéből származhat

Az elvégzett staging vizsgálatok (has-kismedence UH, mellkas RTG, csontizotóp vizsgálat) a távoli disszeminációt kizárták. Társbetegségek nem álltak fenn. Laborvizsgálat és szív UH vizsgálat (EF: 66%) történt, mely szerint a tervezett kemoterápia adásának kontraindikációja nem állt fenn.

Az előrehaladott tumorstádium (T3N1M0) miatt neoadjuváns kemoterápiát javasoltunk a betegnek. A primer szisztémás terápia megkezdése előtt, az intézeti protokollnak megfelelően, sebészi konzíliumba irányítottuk a beteget. A sebészi szakvélemény szerint az előrehaladott stádium miatt a neoadjuváns kezelést követően is csak mastectomia és ABD jön szóba.

A beteget neoadjuváns kemoterápiás kezelés megkezdésekor egy, az intézetünkben is folyó klinikai vizsgálatba (D-CARE) vontuk be. A D-CARE vizsgálatban előrehaladott, nem metasztatikus betegek vesznek részt, akiknek magas rizikójú emlőtumora miatt fokozottabb a csontmetasztázis kialakulásának kockázata. Kezelésként denosumabot vs. placebot kapnak a betegek, 3 havonta, subcutan injekció formájában. A denosumab humán monoklonális antitest (IgG2), amely nagy affinitással és szelektivitással kötődik a RANKL-hoz, és megakadályozza az osteoclast prekurzorok és kifejlett osteoclastok felszínén található receptorának (RANK) aktiválódását. A RANKL/RANK kölcsönhatás megakadályozása gátolja az osteoclastok képződését, működését és túlélését, ezáltal csökkenti a csontreszorpciót a csont corticalisában és trabecularis állományában. A denosumabot osteoporosis kezelésére használják - csonttörések szempontjából fokozott veszélynek kitett - postmenopausában lévő nők, valamint férfiak esetében. Ebben a klinikai vizsgálatban a gyógyszer csontáttét kialakulást gátló hatását vizsgálják.

2011.10.12-2012.02.07-között a beteg 6 ciklus TEX (docetaxel-epirubicin-capecitabine) kemoterápiát kapott. A kezelések alatt mellékhatásként Grade 2 hand-foot syndroma és Grade 2 hasmenés jelentkezett.

A neoadjuváns kezelés komplettálását követően kontroll emlő MRI (3. ábra) készült: a kiindulási vizsgálattal összehasonlítva lényeges regressio figyelhető meg. Jelenleg jobb oldalon csak az axilláris nyúlványi mirigyállomány-részletben lehet látni néhány apró kontraszthalmozó gócot, más helyen kóros halmozás egyáltalán nincs. A vizsgált nyirokrégiókban csak szabályos szerkezetű és méretű nyirokcsomók látszanak. Vélemény: A kemoterápia hatására igen jelentős a regresszió.

2012.03.06-án jobb oldali mastectomiát és axilláris blockdissectiot végeztek SZTE Sebészeti Klinikán.

• Szövettan: Kifejezett regressziós jeleket mutató residualis invasiv ductalis adencoarcinoma, yGrade I. (1+1+1), ypT1 (4 mm), TRG2/TR2A, ypN1 (sn) (1/1) ypN0 (0/15) NR4, ER: 90 %, PR, HER2: negatív, Ki67: 5 %, topo2alfa: 1 %, legszűkebb posterior rezekciós szél 3 mm

A beteg fiatal korát, a kiindulási előrehaladott stádiumot, a szűk posterior rezekciós szélt figyelembe véve postoperatív jobb mellkasfali besugárzást javasoltunk 25x2 Gy dózisban.

A besugárzást követően a hormon receptor pozitivitás miatt 5 éves tamoxifen hormonkezelés indult 2012.05.23-tól. A kezelés mellett hőhullámok, visszatérő hüvelyi folyás jelentkezett mellékhatásként.

2012. augusztusban a kemoterápia alatt elmaradt menstruációja ismét jelentkezett. Hormonszint mérések praemenopausát igazoltak, ezért LHRH analóg kezeléssel egészítettük ki tamoxifen kezelését (inj. Lucrin depot 3,75 mg-os 28 naponta). Menstruációja az első injekció beadását követően ismételten elmaradt.

2013 júniusában jobb kar lymphoedema miatt SZTE-Bőrgyógyászati Klinikán konzervatív lymphoedema ellenes kezelése indult. A kezelésre a tünetek csökkentek.

Rendszeres staging vizsgálatok történtek (csontizotóp vizsgálat, mellkas-hasi-kismedencei CT, komplex emlővizsgálat), melyek távoli disszeminációt illetve helyi kiújulást nem igazoltak.

2014. 02.26-án emlőrekonstrukciós műtét történt.

A D-CARE klinikai vizsgálaton belül továbbra is 3 havonta történik a vizsgálati szer (denosumab vs. placebo) szubkután beadása. A beteg jelenleg is tumormentes. Következő staging vizsgálatok 2014 decemberében esedékesek.

Összeállította: Dr. Együd Zsófia