„Új lehetőség a front-line terápiában”

A 34 éves nőbetegnél 2014. júnisában alhasi fájdalmak és vérzészavar kapcsán indult nőgyógyászati vizsgálat ovarium daganat valószínűségét vetette fel.

Bimanuális vizsgálattal az uterus környezetében jobb oldalon kisalmányi, kissé érzékeny terime volt tapintható. UH vizsgálat a jobb ovariumot 48x70 mm-esnek írta le, benne 45x45 mm-es cystikus területtel, a bal ovarium mérete 28x40 mm volt. Tumormarker vizsgálat történt, a CA-125: 333 (norm. tartomány <35 U/ml), és a HE4: 157.1 (premenopausaban <70 pmol/L) iniciális értéket mutatott. Mellkas RTG vizsgálat negatív volt. Családi anamnézisből kiemelendő, hogy a beteg édesanyja korábban petefészekrákban szenvedett.

Nőgyógyászati szakmai bizottság javaslata alapján 2014. júliusban exploratív laparotomia történt. Az intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat a jobb adnexumban cystadenocarcinoma serosumot igazolt, ezért az operatőr a hysterectomiát és a kétoldali adnexectomiát kétoldali kismedencei lymphadenectomiával és infragastricus csepleszrezekcióval egészítette ki. A hasűri mosófolyadékból mintavétel történt, a Douglas űrben észlelt tumoros peritonealis felrakódások eltávolításra kerültek. A jobb rekeszkupola peritoneumán miliáris tumoros felrakódás volt észlelhető. A komplett szövettani feldolgozás kétoldali ovarium „high grade” serosus adenocarcinomát igazolt, capsularis áttöréssel, bal parametrium-, cseplesz-, illetve peritonealis invasioval. Az eltávolított nyirokcsomókban áttét nem igazolódott. Az összesített patológiai stádium ezek alapján: pT3c, pN0 (0/25), FIGO IIIC, az eltávolítás komplett volta nem volt igazolható.

A posztoperatív has+medence CT vizsgálat eredménye makroszkópos tumor, távoli disszemináció, kóros lymphadenomegalia jelenlétét nem igazolta (1. ábra). Kontroll CEA: normál, CA-125: 182,3 U/ml értéket mutatott.

A műtétet követően nőgyógyászati onkoteam 3 ciklus posztoperatív kemoterápiát javasolt, majd re-staging vizsgálatokat, és azok eredményeitől függően ismételt onkoteam megbeszélést további kemoterápia, vagy recidíva esetén ismételt sebészi kezelés irányába.

A beteg posztoperatív kezelése 2014. augusztus végén indult, a szakmai ajánlások szerint elsővonalas, standard kemoterápiáként paclitaxel + carboplatin kombinációjával (3 hetes ciklusok, LMWH és GCS-F profilaxissal), ezzel egyidejüleg a hisztopatológiailag igazolt előrehaladott stádiumra való tekintettel a beteg kezelőorvosa egyedi méltányossági kérelmet (EMK) indítványozott a kezelés bevacizumabbal (Avastin, 7,5 mg/ttkg) történő kiegészítéséhez. Az engedély megadását követően a második ciklus során a beteg már paclitaxel + carboplatin + bevacizumab kombinációban kapta a citosztatikus terápiát.

A harmadik ciklust követően, októberben készült re-staging mellkas -és has + medence CT recidivát, metastasist, lymphadenopathiát nem igazolt. Az ekkor elvégzett friss tumormarker vizsgálatok eredménye normál tartományban volt - CA-125: 22,7 U/ml.

Ismételt onkoteam döntésnek megfelelően a beteg kezelése további három ciklus paclitaxel + carboplatin + bevacizumab posztoperatív immun-kemoterápiával folytatódott. Hat ciklust követően készült re-staging vizsgálatok (képalkotó és tumormarker) komplett remissziót igazoltak. 2015. januártól a kezelése fenntartó, mono-bevacizumab terápiával folytatódott, eddig 12 ciklust komplettálva. Jelenleg betegünk panaszmentes, az áprilisban készült legfrissebb kontroll mellkas+has+medence CT vizsgálat továbbra is tumormentes állapotot írt le, a CEA és CA-125 értékek normál tartományban vannak (2. ábra).

A kemoterápiás kezelések kapcsán mellékhatásként grade I. hányingert észletünk, illetve a második ciklust követően grade I. perifériás sensoros neuropathia jelentkezett. A mono-bevacizumab terápia során mellékhatás eddig nem jelentkezett.

Megbeszélés:

2011-ben áttörés következett be az előrehaladott stádiumú, epithelialis eredetű petefészekrák front-line onkológiai kezelésében. Ezt megelőzően majd két évtizeden át érdemi szemléletváltást hozó klinikai vizsgálati eredmények nem jelentek meg. 2011. decemberben a GOG-0218 és az ICON7 fázis III. nemzetközi klinikai vizsgálatok eredményeinek publikálása lényeges változást hozott a petefészekrák elsővonalas kezelésében.

A két tanulmány eredményei igazolták, hogy a bázis kemoterápiaként alkalmazott paclitaxel és carboplatin bevacizumabbal kombinálva, majd a bevacizumab monoterápiaként folytatva szignifikánsan javítja a progressziómentes túlélést (PFS) az érintett betegcsoportban. Az Európai Bizottság törzskönyvezési procedúráját követő szakmai ajánlások alapján a bevacizumab paclitaxellel és carboplatinnal kombinálva jelenleg elsővonalként választandó terápia az előrehaladott stádiumú (FIGO III/B-C, FIGO IV) epithelialis petefészekrákok, petevezeték-, vagy primer peritonealis carcinoma kezelésében. Magyarországon 2012-óta EMK alapján - 12 hónap időtartamra vagy progresszióig – van lehetőség a bevacizumab standard kemoterápiás sémához való illesztésére. A klinikánkon eddig szerzett tapasztalatok bíztatóak, beleértve a kedvező, a betegek számára jól tolerálható és kezelhető mellékhatás-profilt is.

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán