(Korai stádiumú méhnyakrák kiújulásának esetismertetése)

2013. januárban az 53 éves nőbetegnél kóros cytológiai lelet (P4) kapcsán elvégzett conisatio és fractionalt abrasio cervix carcinomát igazolt. A szövettani minta feldolgozása a méhnyak relatíve rosszul differenciált, el nem szarusodó, úgynevezett kissejtes laphámrákjának részleteit írta le. /Megjegyzés: ezt a ritka hisztopatológiai altípust először 1957-ben írták le az irodalomban/.

Nőgyógyászati vizsgálat cervixre lokalizálódó kiterjedést véleményezett, a környező szövetek érintettsége nélkül. Staging vizsgálatok részeként mellkas rtg (negatív) és has+kismedence CT vizsgálat történt, mely az uterus bizonytalan megnagyobbodását írta le, nyirokcsomó áttét és távoli disszemináció nem igazolódott. A rendelkezésre álló klinikai adatok alapján a betegség FIGO I/B stádiumként került besorolásra.

Tekintettel a korai stádiumú malignitásra, valamint figyelembe véve a beteg életkorát, 2013. februárban Wertheim műtét történt.

Szövettani vizsgálat 29 mm-es (pT1b), közepesen differenciált (grade II.) laphámcarcinomát igazolt, melynél a daganat a lateralis, és a posterior rezekciós vonalakat elérte (R1 resectio), emellett kiterjedt peritumoralis, lymphovascularis terjedést írt le. A nyirokcsomókban áttét nem igazolódott - pN0 (0/14). /Megjegyzés: a pozitív rezekciós szélek és a nyirokérbetörés miatt a relapszus rizikó magas!/.

A magas kiújulási kockázat miatt onkoteam döntés alapján 4x7 Gy hüvelyi csonkbiztosító brachyterápiás kezelésben, majd 25x1,8 Gy dózisú posztoperatív kismedencei sugárkezelésben részesült, heti 40 mg/m2 Cisplatin (összesen 5 alkalommal) szimultán kemoterápiával együtt. A posztoperatív onkológiai kezelés komplettálását követően betegünk rutin utánkövetése indult rendszeres konrollvizsgálatokkal. Betegünk 10 hónapon át tünet- és panaszmentes volt.

2014. márciusban a beteg rendellenes hüvelyi vérzés miatt jelentkezett nőgyógyászati kontrollon. Fizikális vizsgálattal egyértelműen recidíva nem igazolódott. Has + kismedencei CT vizsgálat történt, mely multiplex hepaticus metastasisokat, valamint jobb oldali pyelectasia mellett a hólyag és a rectum közötti régióban kismedencei recidíva radiológiai képét, és a jobb tüdőbázison is bizonytalan gócot írt le. (1. ábra, 2. ábra, 3. ábra, 4. ábra).

A friss képalkotó leletek birtokában az esetet nőgyógyászati onkoteam tárgyalta újra (2014.07. hónap), mely CT revíziót, tumormarker vizsgálatot és a felmerülő metastasis megerősítésére májbiopsziát javasolt. Az elvégzett biopszia szövettani feldolgozása igazolta a méhnyakrák távoli disszeminációját. Az egyidejű tumormarker vizsgálat eredménye mérsékelt CA-125 (57.20 M U/mL ) és CA 15-3 (62.13 M U/mL) emelkedést igazolt.

Tekintettel a szisztémássá vált, recidív alapbetegségre, az onkoteam palliatív paclitaxel-carboplatin-bevacizumab immun-kemoterápiát javasolt, bevacizumab egyedi méltányossági kérelemmel.

Folyamatosan emelkedő vesefunkciós paraméterek miatt azonban a palliatív kezelést nem tudtuk megkezdeni, nephrostoma beültetésére került sor. 2014. szeptemberben elvégzett friss has + medence CT mind a hepatikus metasztázisok, mind a vesepangás és a kismedencei recidíva rapid progresszióját igazolta (5. ábra, 6. ábra, 7. ábra). Mivel a vesefunkciós értékei későbbiekben sem engedték kemoterápiás kezelés indítását, szupportív terápia indult.

A beteget 2015. januárban masszív hüvelyi vérzés miatt, Dührrsen-tamponade behelyezését követően osztályunkon obszerváltuk. Az alkalmazott tüneti terápia ellenére keringés-, légzésleállás tünetei mellett 2015.01.30-án exitált.

Megbeszélés

Cervixdaganatok esetén a betegség rizikócsoportok szerinti besorolásakor a legfontosabb szempontok: a tumor mérete, az invázió mélysége, a daganat differenciáltsága, a nyirokcsomó status, a lymphovascularis invázió, a sebészi szélek állapota és a hisztológiai altípus.

Bár betegünknél a műtéti preparátum szövettani feldolgozása során áttétes nyirokcsomó illetve parametrium beszűrtség nem igazolódott, azonban a pozitív rezekciós szélek és közepesen rosszul differenciált daganat típus miatt a betegség a magas relapszus rizikócsoportba sorolandó. Ilyen esetekben a szakmai irányelvek alapján kombinált posztoperatív kezelés indokolt, amely a radioterápia mellett a kemoterápiát is magába foglalja, mivel a citosztatikus kezelés igazoltan növeli a progressziómentes túlélést, azonban a prognózis így is rossz. Relapszus, távoli áttétek esetén a betegség általában szimptomatikus formában jelenik meg, és az esetleges salvage beavatkozások, illetve palliatív citosztatikus kezelések mellett is meglehetősen szerények a túlélési adatok, a kórkép jellemzően gyors klinikai lefolyást mutat.*

* Forrás: Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (2012)

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán