A 62 éves nőbetegnél 2012-ben diagnosztizáltak korai stádiumú malignus folyamatot a bal emlőben, melynek kapcsán emlőmegtartó műtétet végeztek az SZTE Sebészeti Klinikán. Műtéti szövettan: IDC, pT1 (7 mm), pN0 (sn) (0/1) ER: 90%, PR: negatív, c-erbB-2: negatív, topo2alfa: 10%, Ki67: 15%, legszűkebb posterior resectiós szél 1 mm. Az operációt követően 25x2 Gy bal emlőállomány + 5x2 Gy tumorágy-boost posztoperatív besugárzásban részesült, majd rendszeres utánkövetése indult.

Két év panaszmentességet követően, 2014 nyarán, fokozódó gerinctáji fájdalom miatt csontszcintigraphia történt, melyen diffúz, szinte a teljes thoraco-lumbalis gerincszakaszon és a bal sacroiliacalis ízületben csontmetastasisra típusos aktivitás-fokozódás igazolódott.

Ekkor fájdalomcsillapító céllal palliatív besugárzást indítottunk a kifejezetten panaszos területekre, 10x3 Gy összdózissal. Emellett biszfoszfonát kezelés és fentanyl tapasz bevezetése indult (Dolforin 75 mcg/h), mely mellett panaszai jelentősen csökkentek.

A metasztatikus alapbetegség miatt első vonalban mono-capecitabine (Xeloda) kezelést indítottunk 2014. december közepén.

Két héttel később a beteg hányás, hasmenés, véres székletürítés miatt jelentkezett SBO-n, ahol hasi UH és laborvizsgálat történt, mely pancytopeniát igazolt. Antibiotikumot és terápiás filgrastimot indítottak, majd intenzív-szupportív terápia folytatása céljából osztályunkra adták át a beteget. Felvételi hemostatusából kiemelendő a grade IV neutropenia, illetve grade III, majd később grade IV thrombocytopenia.

A korábban megkezdett granulocyta stimuláló faktor (GCS-F), kombinált antibiotikum terápia (Klion, Ciprofloxacin), parenterális folyadék- és elektrolitpótlás, majd intravénás táplálás mellett - a rectalis vérzés miatt - a beteg többszörös transzfúzióban (összesen 32 E thrombocyta koncentrátum, 4 E vvt koncentrátum, 10 E friss fagyasztott plazma), illetve kombinált vérzéscsillapító terápiában részesült, a laborparaméterek napi monitorozása mellett. Mivel az adekvát terápia mellett sem szűnt meg a rectalis vérzés, colonoscopia történt, mely distalis túlsúlyú, gravis pancolitist igazolt, spontán vérzéses jelenséggel a kiterjedten gyulladt nyálkahártyából. Felmerült esetleges tápcsatornai infekció lehetősége is az elváltozás hátterében, amit az elvégzett széklettenyésztés nem igazolt.

Az elkövetkezendő napokban a gondos, intenzív-szuportív ellátás ellenére a beteg pancytopeniája nem javult - bár a vérzés megszűnt - az általános állapota folyamatosan romlott, 2015.01.05-én cardiorespiratorikus elégtelenség miatt exitált.

DPD deficiencia:

A tárgyalt eset kapcsán felmerül a lehetősége egy ritka és örökletes anyagcsere zavarnak, a dihidropirimidin-dehidrogenáz (DPD) enzimdefektusnak. A betegség hátterében az enzim termelődéséért felelős DPYD génen történő mutációk állnak. Öröklődése autoszómális recesszív.

A DPD fontos szerepet játszik a timin és uracil metabolizmusban az élettani folyamatok során, másrészről az érintett enzim feladata az ismert és széles körben alkalmazott fluorouracil és fluoropirimidin (cabecitabine) citosztatikumok lebontása is a szervezetben.

A súlyos vagy komplett, szimptomatikus DPD hiány nagyon ritka betegség, már csecsemőkorban súlyos fejlődési zavarokkal jelentkezik.

A részleges enzimhiány, mely valamivel gyakoribb, a populáció 3-6%-át érinti, és általánosságban elmondható róla, hogy tünetmentes.

Azonban az önmagában tünetekkel nem járó, részleges DPD hiányban szenvedő egyének fokozott rizikónak vannak kitéve a fent említett citosztatikus szerek alkalmazásából és azok szervezetben történő toxikus felhalmozódásából származó súlyos, akár életveszélyes mellékhatásoknak. Ugyanakkor egyértelműen nem definiálható, hogy kik azok, akiknél ezek a mellékhatások ténylegesen jelentkezni fognak, és az sem, hogy milyen súlyosságban.

Toxikus tünetként jelentkezhetnek az általános levertségen és gyengeségen túl:

• Súlyos, vérzéssel járó tápcsatornai mucositis, hányás, hasmenés, görcsök
• Súlyos neutropenia és thrombocytopenia
• Bőrtünetek; bőrpír, duzzanat, hámlás
• Fekélyek

A DPD aktivitás és esetleges enzimdefektus rutin ellenőrzése jelen pillanatban nem része a mindennapi orvosi gyakorlatnak az egyes citosztatikumok alkalmazása előtt sem, tekintettel a rendelkezésre álló tesztek alacsony prediktív értékére!

Forrás: cancerresearchuk.org

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán