Vastagbél tumoros, immunszuprimált beteg korszerű onkológiai kezelése, klinikai vizsgálatok ajánlása alapján
1956-ban született betegünknél 1992 óta ismert familiáris eredetű polycystás vesebetegsége, a kialakult veseelégtelenség miatt 2006-ban vese-transzplantáción esett át, immun-szuprimálásként mycophenolate-mofetil és cyclosporin terápia indult. Graftja jól működött, vizeletmennyisége egyensúlyban volt, gondozásra járt.
2013 októberében vérszékelés, hasi fájdalom, kb. 10 kg-os fogyás (10%-ot meghaladó súlyvesztés), emelkedő májfunkciós értékek (GOT: 65 U/l, GPT: 67 U/l, GGT: 631 U/l, ALP: 580 U/l, sebi: 34.5 umol/l, dibi: 25.5 umol/l) miatt indult kivizsgálása. Has-kismedence CT (2013.10.08., 1. ábra, 2. ábra, 3. ábra) készült, mely leírta a rectum-sigma átmenet lumenbe domborodó tumorát, multiplex máj metastasist, ascitest. Mellékleletként felvetette a jobb tüdő bázison lévő metasztázis gyanúját. Colonoscopia (2013.10.11.) során a sigmában, az anusgyűrűtől 25 cm-re egy vastag nyélen lévő 6-7 cm-es polyp volt látható. Mivel nem tűnt invazív tumornak, az SZTE Sebészeti Klinikán polypectomiát végeztek. A szövettan azonban malignusan transformálódott tubulovillosus adenomát igazolt adenocarcinomával (pT1). A T1-es kategóriájú daganat multiplex áttétképzését a beteg immunszuprimáltsága magyarázza.
A has-kismedence CT vizsgálaton már felmerült tüdőmetasztázist az elvégzett mellkas CT vizsgálat (2013.11.13., 4. ábra) is megerősített: a tüdőben mindkét oldalon elszórtan néhány 3-6 mm nagyságú, lágyrész denzitású apró képlet ábrázolódik, mely metasisnak tartható.
A staging komplettálása céljából tumormarker vizsgálat is történt, mely extrém magas értékeket detektált: CA 19-9: 121.5 U/ml, CEA: 5900 ng/ml. Kiindulási laboreredményei közül az emelkedett májfunciós értékek emelendőek ki (GOT: 81 U/l, GPT: 67 U/l, GGT: 503 U/l), valamint az ALP: 1440 U/l.
A metastatizáló colon tumor miatt cyclosporin alapú bázis immunoszupresszióját mTOR inhibitorra (sirolimus) cserélték. A vesetranszplantáció miatt VEGF-gátló (bevacizumab) kezelés nem adható, palliatív FOLFOX-4 (Oxaliplatin, Leucovorin, 5-FU) kemoterápiát kezdtünk 2013.11.20-án.
Lokális mellékhatásként postinfúziós phlebitis alakult ki, melyet szteroidos vénakenőccsel kezeltünk. Az első re-staging vizsgálatát a 4. ciklust követően végeztettük: a mellkas, has-kismedence CT vizsgálaton jó regressziót írtak le, a korábbi ascites megszűnt (2014.01.22., 5. ábra, 6. ábra), a tumormarkerek felükre, ill. tizedükre csökkentek: CA 19-9: 59.33 U/ml, CEA: 579 ng/ml. Májfunkciós értékei normalizálódtak, az ALP 1158 U/l-re csökkent.
A 8. ciklust követő soros re-staging mellkas, has-kismedence CT-n további regressziót láttunk (2014.04.01., 7. ábra, 8. ábra); a CA 19-9: 27.9 U/ml (normalizálódott), a CEA: 258 ng/ml (megfeleződött). A 9. ciklusra érkezésekor említette először a tenyerek-talpak fokozott hidegérzetét, ekkor még zsibbadás nem volt (oxaliplatin okozta mellékhatásként ismert perifériás sensoros neuropathia). Az oxaliplatin dózisában 1. szintű redukciót alkalmaztunk (75 mg/m2).
A 12. ciklust követő soros re-staging has-kismedence CT-n további regressziót láttunk (2014.06.05., 9. ábra), a mellkas CT-n tüdőmetasztázis nem volt azonosítható; a CA 19-9 és CEA normál értékű. A mellékhatásként kialakult perifériás sensoros neuropathia fokozódott, zsibbadás kezdődött, de a mindennapi teendőkben még nem zavarja. Az oxaliplatin dózisában 2. szintű redukciót alkalmaztunk (65 mg/m2).
2014. júliustól tenyér-talp zsibbadása tovább fokozódott, a mindennapi teendőkben zavarta. Az oxaliplatin okozta neurotoxicitás reverzibilis lehet, amennyiben annak adását megfelelő időben felfüggesztjük. Az OPTIMOX-1 klinikai vizsgálatban az optimális oxaliplatin alkalmazást vizsgálták: FOLFOX-4 kezelést adtak, 2 randomizált karon: az egyik kar kezelése progresszióig, míg a másik kar kezelése „stop-and-go” szerint történt, vagyis ez utóbbi karon a neurotoxicitás megjelenésekor az oxaliplatin adását felfüggesztették, a kezelést DeGramont protokoll szerint folytatták, majd progresszió esetén az oxaliplatint reindukálták. Az OPTIMOX stratégia eredményesnek bizonyult, a „leállítani, majd újrakezdeni” kezelési mód az oxaliplatin vonatkozásában kisebb mértékű neurotoxicitást okozott, miközben a hatásosság nem gyengült. [1., 2.]
A fentiek értelmében a 16. ciklustól az oxaliplatin adásától eltekintettünk, kezelését DeGramont protokoll (Leucovorin + 5FU bolus + 5FU folyamatos infúzióban) szerint folytattuk. 2014. december 29-ig összesen 11 ciklust kapott. Az ez idő alatt elvégzett re-staging has-kismedence CT további regressziót írt le (2014.08.08. 10. ábra, 2014.10.08. 11. ábra, 2014.12.04. 12. ábra), a mellkas CT-n tüdőmetasztázis továbbra sem detektálható, a tumormarkerek tovább csökkentek (CEA: 0,8 ng/ml, CA 19-9: 7,32 U/ml), májfunkciós enzimek értéke normális.
A beteg további onkológiai kezelését stabil betegség („stable disease - SD”) vagy további regresszió („partial remission – PR”) esetén a megkezdett DeGramont séma szerint folytatjuk, esetleges progresszió („progressive disease – PD”) esetén az oxaliplatin reindukcióját tervezzük.
Hivatkozások:
Az esetet összeállította: Dr. Varga Linda