Tudnivalók a jogviszony-ellenőrzésről

A jogviszony-ellenőrzés lényege, hogy jelenleg valamennyi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató jogszabályi kötelezettségnek eleget téve, minden orvosbeteg találkozó alkalmával on-line módon ellenőrzi, hogy a beteg szerepel-e az egészségbiztosítónál vezetett nyilvántartásban.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (továbbiakban: Vhr.) 12/B. § rendelkezése alapján: „12/B. § (1) A finanszírozási, illetve ártámogatási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató – a mentést, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás kivételével - (e § alkalmazásában a továbbiakban: egészségügyi szolgáltató) a TAJ számot igazoló okmány bemutatását követően, az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően, transzplantáció esetén a transzplantáció céljából történt fekvőbeteg-gyógyintézeti felvételkor az ellátás igénybevételét megelőzően az OEP nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton (on-line) ellenőrzi, hogy az Ebtv. 29. §-ának (4) bekezdésében meghatározott személy a nyilvántartásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e.”

Az ellátást megelőzően (kivételeket a jogszabály rögzíti) on-line módon, TAJ alapján megvizsgálja, hogy az OEP nyilvántartása szerint rendezett-e a beteg jogviszonya.

Jogviszony-ellenőrzést valamennyi egészségügyi szolgáltató köteles végezni. Ez online módon történik, a szolgáltató – (az orvos) – a beteg TAJ számának megadásával az OEP nyilvántartási rendszerén keresztül végzi el az ellenőrzést. A jogviszonyellenőrzőinformatikai rendszer az alábbi jelzéseket adhatja a szolgáltatónak a jogviszony függvényében:

A jogviszony-ellenőrzés során követendő lépések

TAJ-szám, vagy – ha a TAJ-t igazoló okmány nem áll rendelkezésre – az egyéb személyazonosító adatok alapján kell elvégezni a jogviszony-ellenőrzést. A TAJ validitásának ellenőrzése nem azonos a jogviszony-ellenőrzéssel. Az ellenőrzésnek az ellátás nyújtása előtt kell megtörténnie, míg ha a beteg állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, a jogviszony-ellenőrzés közvetlenül a szolgáltatás igénybevétele után is elvégezhető, az alábbiak szerint:

A szolgáltató köteles értesítő átadásával a betegnek tájékoztatást adnia a jogviszony rendezetlenségéről, amennyiben belföldi jogállású személyről van szó.

Összefoglaló

jogviszony-ellenőrzés területén bekövetkező változásokról

2007. december 1., 2008. január 1.

A Kormány közelmúltban elfogadott rendelete (312/2007. (XI. 17.) Korm. rend.) értelmében 2007 decemberétől bővül azon szolgáltatók köre, akik - a járó és fekvőbeteg ellátó intézményekhez hasonlóan - az OEP nyilvántartásából on-line módon kötelesek ellenőrizni az ellátottak jogviszonyát:

• 2007. december 1-től az alapellátást nyújtó szolgáltatók (háziorvos, a háziorvosi ügyeleti szolgáltatásra szerződéssel rendelkező szolgáltató, szerződött fogorvos)
• 2008. január 1-től gyógyszertárak, gyógyászati segédeszköz forgalmazók, gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatókkötelesek eleget tenni a rendeletben előírt ellenőrzési kötelezettségnek.

A 312/2007. (XI. 17.) Korm. rendelet 2. § értelmében a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 12/B. §-ának helyébe a következő rendelkezés lép:

„12/B. § (1) A finanszírozási, illetve ártámogatási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató - a mentést, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás kivételével - (e § alkalmazásában a továbbiakban: egészségügyi szolgáltató) a TAJ számot igazoló okmány bemutatását követően, az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően, transzplantáció esetén a transzplantáció céljából történt fekvőbeteg-gyógyintézeti felvételkor az ellátás igénybevételét megelőzően az OEP nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton (on-line) ellenőrzi, hogy az Ebtv. 29. §-ának (4) bekezdésében meghatározott személy a nyilvántartásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e."

Annak érdekében, hogy az érintett szolgáltatók mielőbb eleget tudjanak tenni kötelezettségüknek és csatlakozzanak az OEP jogviszony-nyilvántartási ellenőrző rendszeréhez, az egészségbiztosító az alábbi segítséget nyújtja:

Az OEP

• az alapellátó,
• a gyógyászati segédeszköz forgalmazó valamint
• a gyógyászati ellátást nyújtó

szolgáltató részére - a jogszabályban előírtaknak megfelelően - interneten időbeli korlátozás nélkül elérhető szolgáltatást biztosít. Ennek segítségével a szolgáltató interneten keresztül biztonságos adatkapcsolat útján tudja ellenőrizni az ellátottak jogviszonyát.

A járó és fekvőbeteg ellátó intézmények 2007. április 1-je óta szintén ezen az internetes felületen keresztül tesznek eleget jogszabályban előírtaknak. A háziorvosi szolgáltatók 2007 áprilisa óta kötelesek a betegek jogviszonyát ellenőrizni, melyet opcionálisan on-line módon is elvégezhettek. Jelenleg cca. 400 háziorvos elektronikus úton tesz eleget kötelezettségének.

• A gyógyszertárak - a közgyógyellátás megújításakor kiépített - un. VIREP rendszeren keresztül végzik el a jogviszony ellenőrzést.
• A szolgáltatók informatikai rendszerét fejlesztő, karbantartó vállalkozások részére az OEP átfogó tájékoztatást adott, hogy felkészíthessék a szolgáltatók informatikai rendszerét az automatikus jogviszonyellenőrzés funkciójának beépítésére.
• Az egészségügyi szolgáltatók szintén közvetlenül, levélben kaptak információt arról, mit kell tenniük annak érdekében, hogy online módon képesek legyenek ellenőrizni a betegek jogviszonyát.
• Az alapellátást, s gyógyászati segédeszköz forgalmazást valamint a gyógyászati ellátást végző szolgáltatók a tájékoztató levelekből értesülnek az első bejelentkezéshez szükséges egyedileg kialakított hozzáférési adatokról (login-név, jelszó).
• A gyógyszertárak rendszerének fejlesztéséről a rendszergazdák gondoskodnak, a patikáknak az ellenőrzés technikai kivitelezésével kapcsolatban nincs.
• Az on-line jogviszony-ellenőrzéshez kapcsolódóan a korábban megszokottaknak megfelelően az OEP mind a szolgáltatók, mind a rendszerfejlesztők számára e-mailes helpdesk szolgáltatást működtet.
• A jogviszonyellenőrzéssel kapcsolatban részletes tájékoztató található az OEP honlapján: www.oep.hu / Jogviszony ellenőrzéssel kapcsolatos információk, dokumentumok

Az alapellátás tekintetében a jogszabály előírása értelmében 2008 júliusától kell szankcionálni azokat a szolgáltatókat, melyek nem tesznek eleget a jogszabályban előírt kötelezettségüknek. Ez alapján - hasonlóan a fekvő és járóbetegellátó intézményekhez - több mint fél év türelmi időt biztosít a Kormányrendelet.

Amennyiben a gyógyszertárak, a gyógyászati segédeszköz forgalmazók valamint a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatók nem tesznek eleget jogviszonyellenőrzési kötelezettségüknek, az OEP 2008. január 1-től köteles szankcionálni azokat.

A kormányrendelet
módosította a jogviszonyellenőrzés során
követendő lépéseket

Változatlan: Az ellenőrzést a TAJ-szám, vagy - ha a TAJ-t igazoló okmány nem áll rendelkezésre - az egyéb személyazonosító adatok alapján kell elvégezni.

Változott: Az ellenőrzésnek az ellátás nyújtása előtt kell megtörténnie, míg ha a beteg állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, a jogviszony-ellenőrzés közvetlenül a szolgáltatás igénybevétele után is elvégezhető.

• A fekvő-beteg ellátás esetén, legfeljebb annak kezdetét követő első munkanapon köteles ellenőrizni a beteg jogviszonyát.
• Kúraszerű ellátás esetén a kúra teljes ideje alatt havonta egy alkalommal a kezelést megelőzően tesz eleget a szolgáltató a jogszabályban előírtaknak.

Változatlan: Amennyiben az ellenőrzés eredményeként kiderül, hogy a beteg nem szerepel az OEP jogviszony-nyilvántartásában, az ellátás nyújtását akkor sem lehet megtagadni, a szolgáltató köteles tájékoztatást adni a jogviszony hiányáról.

Változott: 2007. december 1-jét követően - a beteg jogosultságának hiánya esetén - nem kell a beteggel átvételi nyilatkozatot aláíratni, és e nyilatkozat nem képezi a betegdokumentáció részét. Decembertől kezdődően a szolgáltató egy, a jogviszony hiányának tényét közlő - az OEP honlapjáról letölthető - értesítést köteles átadni a betegnek.

Változott: A kormányrendelet értelmében az egészségügyi szolgáltató a betegforgalom számára nyitva álló helyiségekben kifüggeszti az OEP honlapjáról letölthető tájékoztatót. A tájékoztató tartalmazza a jogosultságot megalapozó jogviszonyok felsorolását, azok megszerzésének lehetőségére valamint a jogviszony igazolására vonatkozó információkat, a jogviszony hiányának jogkövetkezményeit.

Változni fog: 2008. január 1. után a jogviszony hiánya esetén az OEP köteles átadni a jogviszonnyal nem rendelkező beteg adatait az Adó és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatalnak, mely szerv vizsgálatot kezdeményezhet, és az elévülési időre visszamenőleg behajthatja az elmaradt járulékokat.

Változni fog: 2008. január 1. után az OEP nyilvántartása szerint jogviszonnyal nem rendelkező személynek lehetősége lesz közvetlenül a megyei egészségbiztosítási pénztárnál okirattal igazolni a ténylegesen fennálló - de a nyilvántartásban nem szereplő - jogviszonyát. Ezt követően az egészségügyi szolgáltató rendezettnek fogja látni a beteg jogviszonyát, az elmaradt bejelentést az OEP bekéri az érintett szervezettől.

Budapest, 2007. december 1.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár