I. A páciens adatai:

A páciens nevének kezdőbetűi (monogram), életkora, lakhelye (város).
A kórlapon szereplő esetszám, az osztályos felvétel dátuma, a hallgató által történt vizsgálat időpontja.

II. Jelen felvétel körülményei:

1., Sürgősséggel vagy előjegyzéssel, melyik osztályra került felvételre a páciens.

2., A felvétel előzményei, pl.: SBO-n történt észlelés, az ott zajlott vizsgálatok eredményei, vélemény.

3., Amennyiben átvétel másik osztályról, az ottani zárójelentésben szereplő eredmények és szakvélemények összegzése.

III. Jelen panaszok, exploráció:

1., A jelen felvétel okát képező állapot, tünetek, panaszok részletes leírása.
Szerepeljenek a páciens által elmondottak összefoglalva, bizonyos esetekben , főleg érzékeltetés céljából akár pontos idézet  („ .. ”) is adható a pácienstől.

 A pszichés tünetek leírásánál fontos kitérni többek között az alábbiakra:
-  pszichotikus állapot fennállásakor a tünetek pontos rögzítésére; 
-  hangulati zavarok esetén az öngyilkossági gondolatok meglétére vagy hiányára, az alvás- étvágy- testsúly változásainak kérdésére, negatív gondolatok jelentkezésére, a pozitív gondolatok/érzések hiányára, kognitív disztorziókra stb.;
-  szerhasználati zavaroknál a használt szer/ek rögzítésére, a használat gyakoriságának leírására, megvonási tünetek meglétére/hiányára;
-  neurokognitív zavarra (delirium, dementia)  utaló tünetek, ezek leírása;
-  társul-e egyéb pszichés zavar a mostani felvétel fő okát képező tünetek mellé.

2., A pszichés panaszok leírása mellett szükséges nyilatkozni a szomatikus állapotról,  kitérni a szomatikus panaszok meglétére, vagy hiányára is.

IV. A vizsgálat során a vizsgáló által észleltek:

A vizsgálat során milyennek látta a pácienst, milyen benyomásai születtek.

 Például:
-  a páciens együttműködött-e a vizsgálattal vagy elutasító volt;
-  szorongott-e a vizsgálati helyzetben;
-  szemkontaktust felvett, tartott-e,
-  mimika, non-verbális jegyek,
-  adekvátan válaszolt-e a feltett kérdésekre;
-  nyugtalanság jelentkezett-e;
-  hallucinációkra utaló külső jelet észlelt-e a vizsgáló;
-  megjelenés (öltözködés, exterieur) stb.

V. Kórelőzményi adatok:

1., A páciens korábbi szomatikus betegségei, kezelései, műtétei.
2., Korábbi pszichiátriai járóbeteg gondozása, osztályos kezelései, diagnózisai.

VI. Gyógyszerei: a páciens által a felvételkor (vagy amennyiben másik osztályról érkezett, akkor átvételkor) szedett gyógyszerek. Amennyiben nem szedi a gyógyszereit, a javasolt terápia leírása.

Gyógyszer túlérzékenységek, korábban tapasztalt mellékhatások, esetleges egyéb ismert allergiák felsorolása!

VII.

Szociális anamnézis: végzettségei, munkája, családi körülményei, lakhatása stb. rövidebb összefoglaló.

Családi anamnézis: a családban előforduló –kiemelten a pszichiátriai- betegségek felsorolása.

Élvezeti szerek: dohányzás, alkoholfogyasztás, koffein, kábítószer.

VIII. Status  (negatív sablon!)

Pszichés status :  Vigil tudat (éber). Térben, időben, auto- és allopszichésen orientált. Megtartott pszichomotoros tempó. Tévpercepcióra utaló direkt vagy indirekt jel jelenleg nem észlelhető. Figyelme vigil, felkelthető, terelhető, rögzíthető. Rövid és hosszú távú mnesztikus funkciók épek. Gondolkodás alakilag ép, tartalmában téveszme nem explorálható. Szuicid gondolatot negál. Euthym, nyugodt. Emocionálisan megfelelően modulálható. Alvásszabályozás ép. Betegségbelátás megtartott. Viselkedése konvencionális, kooperál.

Neurológiai status: Tarkó szabad, meningeális izgalmi jel nincs. Agyidegkör ép. Pupillák kerekek, egyenlőek, épszélűek,  fényre, akkomodációra jól reagálnak. Szemmozgások szabadok, konjugáltak, nystagmus nincs. Testszerte kp. élénk, szimmetrikus ínreflexek, kóros reflex nincs. Normotonia, normotrophia, megtartott izomerő, paresis nincs. Latens paresis próbák eltérés nélkül. Koordinációs és cerebelláris próbák rendben.  Járás rendben. Rombergben megáll. Beszéd, beszédértés eltérés nélkül.  Érzőkör eltérés nélkül. Vegetatívum ép.

Belszervi status: Kp. fejlett és táplált beteg. Friss külsérelmi nyom nincs. Kp. vértelt bőr és látható nyh.  Oedema, icterus, cyanosis nincs. Eupnoe, részarányos mellkasváz, rekesz mko. szimmetrikusan kitér. Tüdők felett érdes alaplégzés. Pangás, crepitatio nem hallható. Ritmusos szívműködés, durva zörej nem hallható. Has a mellkas szintjében, kóros rezisztencia nem észlelhető, izomvédekezés nincs, nyomásérzékenységet nem jelez. Máj, lép nem elérhető. Vesetájak szabadok. Kp. élénk bélhangok. Gerinc ütögetésre nem érzékeny. Végtagok alakilag és funkcionálisan épek.

IX. Forenzikus szempontok:

-  veszélyeztető állapot fennállása („közvetlen veszélyeztető magatartás”; hetero- ill. autoagresszív késztetések, viselkedés stb.);
-  korlátozó intézkedés;
-  bírósági bejelentés;
-  gondnokság alatt áll-e a páciens;
-  belátási képesség kérdése, a későbbiekben felmerül-e a gondnokság alá helyezés szükségességének mérlegelése.

X. Diagnózis : a pácienst az osztályon milyen diagnózissal/diagnózisokkal kezelik, az észlelt tünetek alapján mit lehet felállítani (BNO kódokkal).
 A jelenlegi felvételt indokló mellett milyen egyéb pszichiátriai betegségei ismertek.

 A pszichiátriai diagnózisok mellett milyen szomatikus diagnózisok állapíthatók meg.

XI. Differenciál diagnosztika: a diagnózis alkotás során milyen egyéb lehetséges diagnózisok merültek fel a páciens tünetei alapján.

XII. Az osztályos kezelés során elvégzett vizsgálatok (labor, képalkotó, pszichológiai vizsgálat, konzílium stb.) és azok eredményeinek összegzése.

XIII. Terápiás terv: Milyen további vizsgálatokat tartana indokoltnak akár a bentfekvés során, akár a későbbiekben ambuláns keretek között.

XIV. Az osztályon alkalmazott farmakális és nem-farmakális terápiák összegzése.

XV. A későbbiekben milyen farmakális és nem-farmakális terápiát tartana indokoltnak.

XVI. Rövid összegzés.

Összeállította: Dr. Albert Anita SZTE SZAKK Pszichiátriai Klinika