60 éves nőbetegünk önvizsgálat során észlelte a bal emlőjében csomó megjelenését 2014. júniusban. Komplex emlővizsgálat a bal emlőben, a felső negyedek határán 15 mm-es malignus (C5) folyamatot igazolt. Az elvégzett MRI vizsgálat 2 cm-es elváltozást jelzett. Családjában emlőrák nem fordult elő, édesanyja és nővére nőgyógyászati daganatban szenvedett. A beteg menopauzában egy éven át hormonpótlásban részesült. Kórelőzményében 2011-ben agyi infarktus szerepel.

A diagnózis felállítását követően 2014. októberében SZTE Sebészeti Klinikán bal oldali emlőexcisio és sentinel biopszia történt.

Hisztológia: invasiv carcinoma, NST (non-specific type), grade III (3+3+3), pT1c (18mm) + ductalis cancerisatio (kiterjedés 22,5 mm), pN0 (sn) (0/1). ER, PR: negatív, HER2: +++, legszűkebb inferior resectios szél 5 mm.

Műtétet követően az onkoteam adjuváns kemoterápia és trastuzumab adását, majd posztoperatív sugárkezelést javasolt. Frissen elvégzett hasi UH, mellkas röntgen és csonszcintigraphia távoli disszeminációt nem igazolt. Kardiológiai vizsgálat kardiotoxikus kemoterápia adását nem ellenjavallotta (EF:56%).

2014. november és 2015. január között 4 ciklus AC protokoll (doxorubicin + endoxan) szerinti kemoterápiás kezelésben részesült antiemetikus védelemben, G-CSF és LMWH profilaxis mellett. Mellékhatásként totalis alopecia, grade I-II hányinger, hányás és grade I hasmenés jelentkezett, illetve a beteg panaszként rendszeres hőhullámokról számolt be.

Az adjuváns kezelés folytatásaként 2015. februárban kapta meg az első ciklus paclitaxel + trastuzumab (Herceptin) kezelését. A korábbi szupportív terápia szteroid profilaxissal egészült ki. A kezelést követő napon a beteg a végtagok, a has és az arc bedagadását észlelte, emellett nehézlégzésről számolt be, mely nyugalomban is jelentkezett. Ezen kívül még bizonytalan anginiform panaszok jelentkeztek. A beteg bőséges folyadékfogyasztás mellett is állandó szájszárazságot panaszolt és kevés vizeletürítésről számolt be (maximum 300-400 ml 24 óra alatt), hasa folyamatosan puffadt, valamint két nap alatt 6 kg-os súlygyarapodás következett be.

A testszerte kialakult oedema miatt kezelőorvosa a beteg osztályos felvételét indikálta obszerváció és kivizsgálás céljából - kardiológiai, illetve esetleges nefrotoxicitás kizárása miatt. A laborvizsgálat vesetoxicitást nem igazolt (eGFR, karbamid, kreatinin normál tartomány). Szívultrahang vizsgálat a kardiális dekompenzációt kizárta (EF:55%), kevés pericardialis fluidum került leírásra. Kardiológus a panaszok hátterében a szteroid terápiát véleményezte, fokozott vízhajtást javasolt. Pulmonológiai konzílium az oedema és a fulladás hátterében nem zárta ki akut coronaria spazmus, vagy veseelégtelenség lehetőségét. A megkezdett intravénás diuretikus terápia mellett a beteg oedemái fokozatosan kiürültek, panaszai néhány nap alatt megszűntek.

A beteg a paclitaxel kemoterápiát a későbbiekben nem vállalta, ezért a kezelést sc. mono-Herceptin terápiával folytattuk 3 hetes ciklusokban. A beteg jelenleg a negyedik ciklus sc. trastuzumab kezelés előtt áll, a korábbi mellékhatás nem jelentkezett újra.
Megbeszélés

Számos, az emlőrákok kezelésében is alkalmazott citosztatikus készítményről ismert, hogy cardiotoxikus mellékhatásokkal is számolni kell alkalmazásuk során. Ezen mellékhatások mind akut (pl: kontraktilitás zavarok), mind krónikus (pl: cardiomyopathia) formában megjelenthetnek.

Mindezek közül az egyik legismertebb az ún. antraciklin-indukálta cardiotoxicitás (AIC) mely dózisdependens módon érvényesül, függve az alkalmazott készítmény fajtájától is. Emellett ismert tény, hogy mind a taxánok (jelen esetben paclitaxel), mind pedig a humanizált monoklonális antitest trastuzumab (Herceptin) is okozhat cardialis mellékhatásokat. A Herceptin esetében ez nem dózisdependens módon érvényesül és általában reverzibilis. Mégis fontos kiemelni, hogy a korábban alkalmazott antraciklin kezelés jelentősen növeli a trastuzumab miatt bekövetkező mellékhatások rizikóját (2-7%-ról 27%-ra).

Betegünknél ugyan a kivizsgálás során nem igazolódott cardiotoxicitás - a kialakult nagyfokú oedema és az ezzel összefüggő panaszok feltehetően a paclitaxel és a premedikációként alkalmazott szteroid védelem vízvisszatartó hatásának következményei voltak - mégis fontos kiemelni, hogy ilyen esetekben mindig alapos kivizsgálás és a terápia revíziója, szükség esetén felfüggesztése szükséges az irreverzibilis károsodás elkerülése érdekében.

Összeállította: Dr. Végváry Zoltán